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IV GEBRAUCHSMUSTER UND SUBSTANZEN

 

1) Beikonsum

 

SubstitutionspatientInnen konsumieren gelegentlich oder chronisch legale oder illegale Substanzen zusätzlich zum Substitutionsmedikament. Die Gründe dafür können sehr unterschiedlich sein.

 

Mögliche Gründe für Beikonsum

  • Ideologische Überzeugungen (z. B. Cannabis)
  • Krisen und Selbstmedikationsversuche bei nicht ausreichend behandelten Zusatzerkrankungen (PTSD, affektive Störungen, Schizophrenie,…)
  • Belohnungsverhalten
  • in Höhe und Art inadäquate Substitutionsmedikation

 

Ein Beikonsum per se stellt keinen Grund für einen Ausschluss aus der Substitutionsbehandlung dar. Bei guter ÄrztInnen-PatientInnen-Beziehung sollte das Ansprechen von Beikonsum selbstverständlich sein. Konsequenzen wie die Verweigerung der Ausgabe des Substitutionsmedikamentes sollten stets im Sinne einer Risikominimierung für die Gesundheitsgefährdung erfolgen.

 

Die Anpassung des Substitutionsmedikamentes (Dosierung, Substanz) kann zur Stabilisierung eingesetzt werden. Wo möglich und erwünscht, können PatientInnen auch speziellen Konsumreduktionsprogrammen (K.I.S.S.-Gruppen) zugeführt werden. Stationäre Teilentzüge können eine andere Form der Bewältigung des Beikonsums sein. Bei akuter, starker Intoxikation empfiehlt sich die vorübergehende Unterbringung im geschützten Bereich der stationären Psychiatrie (z. B. Zentrum für Suchtmedizin LSF).

 

KURZÜBERSICHT BEIKONSUM

  • Beikonsum per se stellt keinen Grund für einen Ausschluss aus der Substitutionsbehandlung dar.
  • Bei guter PatientInnen-ÄrztInnen-Beziehung ist das Ansprechen von Beikonsum selbstverständlich.
  • Verweigerung der Ausgabe des Substitutionsmedikamentes sollte stets im Sinne einer Risikominimierung der Gesundheitsgefährdung der PatientInnen erfolgen.
  • PatientInnen können (wo möglich) speziellen Konsumreduktionsprogrammen (Gruppentherapie) zugeführt werden.
  • Stationäre Teilentzüge sind eine Form der Bewältigung des Beikonsums.

 

2) IV-Konsum, missbräuchliche Verwendung

 

§23a (1) der Suchtgiftverordnung definiert Substitutionsbehandlung als ärztliche Behandlung von opioidabhängigen Personen mit oral zu verabreichenden opioidhaltigen Arzneimitteln als Ersatz für missbräuchlich zugeführte Opioide.

 

Die in der Substitutionsbehandlung eingesetzten Medikamente sind mit einer Retardwirkung ausgestattet. Eine einmalige orale Einnahme pro Tag ermöglicht die (mehr oder weniger) gleichbleibende Wirkung über 24 Stunden.

 

Eine Vielzahl der SubstitutionspatientInnen konsumiert die erhaltenen oder am Schwarzmarkt gekauften Substitutionsmedikamente intravenös (gelegentlich auch nasal) und verwendet sie daher per Definition missbräuchlich. Die PatientInnen verspüren damit einen (dem „Heroin-Schuss“ ähnlichen) Flash (ein plötzliches Anfluten der Medikamentenwirkung im Organismus). Die Retardwirkung wird durch die Zubereitungsform des Aufkochens aufgehoben, eine Dosissteigerung zum Erzielen einer gleichbleibenden Wirkung wird notwendig. Iv-KonsumentInnen berichten von einem „sich hoch schießen“ nach langjährigem iv-Konsum.

 

ANMERKUNG:

Die Gründe für einen iv-Konsum können sein:1

  • Insuffiziente Opioid-Erhaltungsdosis (geringe Bioverfügbarkeit)
  • Wunsch nach „Anfluten“ am μ-Rezeptor
  • Aspekte der Selbststeuerung
  • Ritualisiertes Verhalten
  • Selbstverletzung im Kontext einer komorbiden psychiatrischen Erkrankung (z.B. PTSD)
  • Körpermodifizierung

 

Der intravenöse Konsum bringt schwerwiegende gesundheitliche Risiken mit sich. Die Gefahr der tödlichen Überdosierung steigt. Die PatientInnen setzen sich der Infektionsgefahr mit HIV oder HCV aus, riskieren Thrombosen bzw. Thromboembolien oder akzidentelle intraarterielle Injektionen sowie Organschäden durch Begleitstoffe (Talkum etc.).

 

Der iv-Konsum ist im Rahmen einer Abhängigkeitserkrankung als Symptom anzusehen und auch als solches zu behandeln. Tabuisierung („es ist nicht, was nicht sein darf“) ist kein professioneller Umgang mit diesem Teil der Erkrankung. Eine offene Auseinandersetzung schafft die Bedingung zur Bearbeitung und Reflexion dieses hoch ambivalenten Themas. Eine Verhaltensänderung hin zur Reduzierung oder Einstellung des iv-Konsums kann durch Anpassung des pharmakologischen Therapieplans und weiterführende psychosoziale Behandlungen gelingen. Die PatientInnen müssen in der Auseinandersetzung mit diesem Thema stets über die Risiken des iv-Konsums und „safer-use“-Methoden aufgeklärt werden. Die regelmäßige medizinische Untersuchung und Behandlung von Einstichstellen bringt den iv-Konsum in einen selbstverständlichen medizinischen Rahmen.

 

Ein Teil der PatientInnen kann aber trotz aller therapeutischen Bemühungen nicht auf den intravenösen Konsum von Suchtmitteln verzichten. Diese PatientInnen sind mittels oraler Substitutionsprogramme nicht ausreichend behandelbar. Eine Ausweitung des Therapieangebotes auf intravenöse Substitutionsprogramme wäre für diese PatientInnen erstrebenswert (siehe auch ÖGABS, 2009).

 

Die ÖGABS empfiehlt für den Umgang mit iv-Konsum:

  • Intravenöser Missbrauch von Substitutionsmitteln ist als Symptom einer zugrunde liegenden Störung zu betrachten und zu behandeln.
  • Der Missbrauch ist entsprechend zu thematisieren, mögliche dahinter liegende Störungen sollten erfasst und – falls möglich – behandelt/betreut werden.
  • Für PatientInnen, die trotz aller therapeutischen Bemühungen ihren intravenösen Konsum nicht einstellen können, sollten intravenöse Substitutionsformen implementiert und angeboten werden.

 

In weiteren Empfehlungen wird die Notwendigkeit einer Therapieänderung bei Fortbestehen einer iv-Verwendung und bei Verdacht auf missbräuchliche Verwendung (inklusive Handel am Schwarzmarkt) betont (siehe auch Fischer und Kayer, 2006).

 

KURZÜBERSICHT IV-KONSUM, MISSBRÄUCHLICHE VERWENDUNG

  • Keine Kontraindikation für die Substitutionsbehandlung
  • Iv-Konsum ist als Symptom zu betrachten und stellt keinen Grund für einen Ausschluss aus der Substitutionsbehandlung dar.
  • Offene Auseinandersetzung mit dem Thema schafft die Grundlage zur Behandlung und Reflexion des iv-Konsums.
  • Anpassung des pharmakologischen Therapieplans und zusätzliche psychologische Behandlung
  • Stets über „safer-use“-Methoden aufklären
  • Periodische medizinische Untersuchung und Behandlung der Einstichstellen
  • Ausweitung des Therapieangebotes auf intravenöse Substitutionsprogramme wäre erstrebenswert.

 

3) Research Chemicals („Designerdrogen“)

 

Die jüngsten Entwicklungen im Bereich des Beikonsums bzw. auch politoxykomanen Mischkonsums zeigen einen Anstieg des Konsums von sogenannten Research Chemicals.

 

Als „Research Chemicals (RCs)“ bezeichnet man chemische Verbindungen, häufig auf Amphetaminbasis, über deren psychoaktive Wirkungen und Toxikologie wenig bekannt ist. Sie sind kaum bzw. noch nicht ausreichend erforscht, da sie in den seltensten Fällen in Versuchen an Mensch oder Tier erprobt wurden. Die Risiken, die ein Konsum von „Research Chemicals“ mit sich bringt, können möglicherweise um ein Vielfaches höher sein, als beim Konsum von anderen psychoaktiven Substanzen (vgl. www.checkyourdrugs.at/substanzen/research-chemicals.rcs/).

 

ANMERKUNG:

Relevante Substanzen, die als „Designer Drogen oder Research Chemicals“ bezeichnet werden, sind unter anderem:2

 

Halluzinogene

Lysergsäurederivate (ALD-52 u.a.), Tryptaminderivate (AMT u.v.a.), Phenylethylaminderivate (BromodragonFLY, DOM, „Pandora“ u.v.a.)

Dissoziativa

PCPr, MeOPCP, Methoxyketamin u.v.a.

Entaktogene

MDMA, Methylon, PMA (Todesfälle!) u.v.a.

Stimulanzien

Mephedron, MDPV („bath salts“) u.v.a.

Sedativa

GHB u.ä., Phenazepam u.v.a.

Synthetische Cannabinoide

 

 

ANMERKUNG:

In den letzten zwei Jahren hat in der Steiermark die (relativ billig zu erwerbende) Substanz Mephedron als ein Vertreter der Research Chemicals starke Verbreitung gefunden. Der Wunsch nach der starken euphorisierenden Wirkung, die ein intensives Glücks- und Wohlfühlgefühl auslöst, steht vor dem Neugierverhalten.3

 

Vor allem SubstitutionspatientInnen verwenden Mephedron, um Opioid-Entzugserscheinungen zu mildern oder sich sogar mittels Mephedron vom Substitutionsmedikament zu entziehen. Mit den erwarteten erwünschten Effekten treten jedoch sehr rasch unerwartete Nebenwirkungen auf. Ein unmittelbar einsetzendes Craving und sehr starke depressive Verstimmungen treiben die KonsumentInnen zum sofortigen „Nachlegen“. Das Ergebnis ist ein ungewöhnlich stark selbstschädigendes Verhalten (vor allem bei intravenös Konsumierenden). Dies bringt neben einer Vielzahl an körperlichen bzw. organischen Beschwerden (Gewichtsverlust, Tachykardie, Dehydration, Nierenfunktionsstörung, Hyperthermie,…), paranoide Wahnvorstellungen sowie aggressive und psychotische Zustandsbilder mit sich.

 

Mephedron selbst, wie auch Mephedron-KonsumentInnen, fallen durch einen unangenehmen, die Schleimhäute reizenden Geruch auf, welcher Wochen nach der letzten Mephedroneinnahme noch riechbar ist. Dadurch ist ein Mephedronbeikonsum leicht verifizierbar. Ein Nachweis durch quantitative Harntests konnte bisher nicht eindeutig belegt werden. Nachfolgesubstanzen von Mephedron sind meist mit weiteren Amphetaminen vermengt, so dass sich ein Konsum im Harntest positiv niederschlagen würde.

 

KURZÜBERSICHT RESEARCH CHEMICALS (RCs)

  • RC: chemische Substanzen auf Amphetaminbasis mit wenig Informationen über deren psychoaktive Wirkung und Toxikologie
  • Mephedron als derzeit bekanntester Vertreter der RC
  • Mephedronwirkung: stark euphorisierend; Mephedronnebenwirkung: unmittelbar einsetzendes Craving, starke depressive Episoden
  • Bei anhaltendem Konsum von Research Chemicals empfiehlt sich Überweisung in die Suchtmedizinische-/Substitutionsambulanz LSF bzw. Bruck/Mur
  • Bei schweren psychiatrischen Störungsbildern:
    - Unterbringung im geschützten Bereich
    - Deeskalierende Kommunikationsstrategien („talking down“)
    - Pharmakotherapie: kurzfristige Benzodiazepingabe und Antipsychotika

Bei anhaltendem Beikonsum mit Research Chemicals empfiehlt sich die Überweisung in die Suchtmedizinische-/Substitutionsambulanz LSF bzw. Bruck/Mur.

Schwere psychiatrische Störungsbilder erfordern die Unterbringung im geschützten Bereich einer psychiatrischen Station. Die sicheren Rahmenbedingungen in dieser geschützten Umgebung bieten eine Abgrenzung vor weiterem Konsum. Deeskalierende Kommunikationsstrategien („talking down“) und Pharmakotherapie (kurzfristige Benzodiazepingabe und Antipsychotika) sind die empfohlene Vorgehensweise bei Intoxikationen mit Research Chemicals (siehe auch Kurz, April 2012).

 

Am Institut für pharmazeutische Wissenschaften der Universität Graz beschäftigt sich a.o. Univ. Prof. Dr. Martin Schmid mit der Identifizierung von Research Chemicals mittels Hochleistungsflüssigkeitschromatographie4. Es bestehen gute Kooperationen mit klinischen Institutionen, der Exekutive und der Justiz.

 

 

4) Alkohol

 

Nicht nur Benzodiazepine und illegale Drogen, sondern auch Alkohol wird von SubstitutionspatientInnen gelegentlich, häufig oder regelmäßig zusätzlich konsumiert. Einige SubstitutionspatientInnen entwickeln im Laufe ihres Lebens auch eine Alkoholabhängigkeit.

 

Die enthemmende und amnestische Wirkung von Alkohol wird von manchen als eine Art „Antidepressivum“ genutzt. Manche Wirkungen der Opioide werden durch Alkohol verstärkt (z. B. die atemdepressive Wirkung von Opioiden). Bei plötzlichen Todesfällen ist Alkohol häufig beteiligt.

 

Der Beikonsum von Alkohol stellt keine Kontraindikation für eine Substitutionsbehandlung dar. Gerade wegen des erhöhten Leberzirrhoserisikos bei gleichzeitiger Alkohol- und Opiatabhängigkeit, sollte eine Substitutionsbehandlung angestrebt werden. Gerät der Alkoholkonsum massiv außer Kontrolle ist – ähnlich wie bei Benzodiazepinbeikonsum – ein stationärer Teilentzug unter Beibehaltung der Substitutionsbehandlung anzudenken. In der Steiermark sind solche Alkoholteilentzüge in der Landesnervenklinik Sigmund Freud im Zentrum für Suchtmedizin möglich.

 

Erscheinen PatientInnen zur Substitutionsausgabe (in Spezialambulanzen oder in der Apotheke) offensichtlich stark alkoholisiert, ist die Verweigerung der Ausgabe des Substitutionsmedikamentes in Erwägung zu ziehen. Den PatientInnen kann eine Ausgabe zu einem späteren (nüchterneren) Zeitpunkt angeboten werden. Bei mäßiger Alkoholisierung kann eine Ausgabe der halben verschriebenen Dosis zur Vermeidung von Gesundheitsrisiken überlegt werden.

 

In der Suchtmedizinischen-/Substitutionsambulanz LSF wird zu diesem Zweck der aktuelle Atempromillegehalt erhoben. Bis zu 0,5‰ ergeben sich keine Konsequenzen. Zwischen 0,5 bis 1‰ erhalten die PatientInnen nur die halbe Dosis, ab einem Promillegehalt von > 1 wird die Ausgabe verweigert. Die PatientInnen haben die Möglichkeit, zu einem späteren Zeitpunkt noch einmal zu kommen.

 

KURZÜBERSICHT ALKOHOL

  • Beikonsum von Alkohol stellt keine Kontraindikation für eine Substitutionsbehandlung dar.
  • Bei stark alkoholisierten PatientInnen (ab einem Promillegehalt von > 1) ist die Verweigerung der Ausgabe des Substitutionsmedikamentes in Erwägung zu ziehen.
  • PatientInnen kann eine Ausgabe zu einem späteren (nüchterneren) Zeitpunkt angeboten werden.
  • Bei mäßiger Alkoholisierung (0,5 bis 1 ‰) ist eine Ausgabe der halben verschriebenen Dosis zur Vermeidung von Gesundheitsrisiken angemessen.
  • Stationärer Alkoholteilentzug zur möglichen Unterbrechung des Beikonsums in der Landesnervenklinik Sigmund Freud im Zentrum für Suchtmedizin

 

5) Codein

 

Codein, ein Alkaloid des Opiums und ein schwacher μ-Rezeptor-Agonist (Codidol® retard) wie auch Dihydrocodein, ein halbsynthetisches Opioid (Dehace® retard), spielen in der Substitutionsbehandlung zwar eine untergeordnete Rolle, werden aber dennoch verschrieben.

 

Vor der Zulassung der synthetischen Opioide wurde auch mit Codeinprodukten behandelt, jedoch hat Codein, beispielsweise verglichen mit Methadon, einen schwächeren pharmakologischen Effekt. Diese Produkte sind nicht in der Indikation der Erhaltungstherapie vorgesehen.

 

Codein und Tramadol sind in seltenen Ausnahmefällen indiziert, besonders dann, wenn kurzfristig überbrückt werden soll oder eines dieser Arzneimittel in der Drogenanamnese die Leitsubstanz darstellt (vgl. Amt der Kärntner Landesregierung, 2007).

 

Auch in der ambulanten Entzugsbehandlung kann und wird mit Codidol® behandelt. Dies sollte jedoch wie erwähnt nur im kurzfristigen Rahmen erfolgen, da eine Behandlung mit diesem Medikament keiner Meldepflicht unterliegt. Die PatientInnen werden somit nicht im Substitutionsregister geführt. Die Ausgabe des Medikamentes kann in der Apotheke (wie andere Medikamente auch) packungsweise erfolgen. Eine Hinterlegung des Rezeptes (wie bei Substitutionsmedikamenten) ist nicht erforderlich.

 

KURZÜBERSICHT CODEIN

  • Nicht in der Indikation der Erhaltungstherapie vorgesehen
  • Zur kurzfristigen Überbrückung oder wenn Arzneimittel in der Drogenanamnese die Leitsubstanz darstellt
  • Zur ambulanten Entzugsbehandlung

 

6) Benzodiazepine

 

Der Beikonsum von Benzodiazepinen stellt österreichweit ein großes Problem dar. Opiatabhängige verwenden Benzodiazepine aus denselben Gründen wie andere Menschen auch: zur Bekämpfung von Ein- und Durchschlafstörungen und gegen Angst-, Unruhe- und Spannungszustände – ihre Bereitschaft, Missstimmungen pharmakologisch zu behandeln, ist allerdings deutlich höher. Hinzu kommt das Motiv, unangenehme Begleiterscheinungen anderer Drogen damit zu bekämpfen (siehe auch Ärztekammer Wien, 2004).

 

In der Studie5 „Opiatabhängige in Opioid-Erhaltungstherapie in Österreich, Ergebnisse einer Querschnittstudie“ (2008), an der 176 substituierende ÄrztInnen teilgenommen haben, wird die Wahrscheinlichkeit eines Beikonsums von Benzodiazepinen außer Verschreibung bei PatientInnen in Erhaltungstherapie mit über 60% geschätzt. Die ärztlich verordnete Begleitmedikation mit Benzodiazepinen wird mit über 20% angegeben.

 

Ein Teil der SubstitutionspatientInnen entwickelt eine Benzodiazepinabhängigkeit. Oft werden diesen PatientInnen hohe Dosen verschrieben und dies in vielen Fällen von ÄrztInnen, die nicht die substituierenden ÄrztInnen sind. Unter den verschriebenen Benzodiazepinen stellen Flunitrazepam und Oxazepam den größten Anteil dar.

 

Bei längerem Gebrauch ist das Risiko einer paradoxen Wirkung von Benzodiazepinen mit massiver Antriebssteigerung und Unruhe – unter Umständen verbunden mit Aggressivität und Störung der Impulskontrolle – erhöht. Entzugssymptome werden oft als Wiederkehr der Ursprungssymptome fehlgedeutet.

 

Ein abruptes Absetzen des Medikamentes nach längerem Gebrauch führt zu teilweise schweren Entzugserscheinungen. Als Folge missbräuchlichen Langzeitkonsums kann es zu kognitiven Störungen und anderen psychiatrischen Störungsbildern kommen. Beispielsweise treten Depressionen, Angstzustände, Schlafstörungen u. a. im Sinne eines Rebound-Effektes auf. Bei sehr langem Gebrauch können – ähnlich wie bei Alkohol – demenzähnliche Zustände (mit Hirnatrophie) auftreten.

 

Die Diskussion rund um die Frage der adäquaten Benzodiazepin-Verschreibungspraxis mündet in Fachkreisen teils in sehr kontroversiellen Standpunkten. Den genannten Leitlinien und Empfehlungen sind aber auch „große gemeinsame Nenner“ zu entnehmen:

  • die Verschreibung exzessiver Dosen soll vermieden werden
  • die Reduktion des Benzo-Beikonsums soll immer im Zentrum bleiben
  • bei der Verschreibung von Benzodiazepinen sollen Substanzen aus der Gruppe der langsam anflutenden bevorzugt verwendet werden

 

Das Bundesministerium für Gesundheit hat 20126 aufgrund der steigenden Problematik des Benzodiazepin-Missbrauchs und der -abhängigkeit bei substituierten PatientInnen eine Leitlinie zum Umgang mit diesem Phänomen herausgebracht. Folgende Punkte sind unter anderem den Leitlinien zu entnehmen:

Es sollte nie der Anspruch aufgegeben werden,

"  a) exzessive Dosen grundsätzlich nicht zu verschreiben,

"  b) danach zu trachten, die Abstinenz von Benzodiazepinen zu erreichen.

 

"  Aus therapeutischen Gründen sollen die Verschreibung des opioidhaltigen Arzneimittels im Rahmen der Erhaltungstherapie und eine indizierte Verschreibung von Benzodiazepinen oder anderen psychotropen Medikamenten in einer Hand, nämlich in der Hand der substituierenden ÄrztInnen, liegen.

"  Ohne einen längerfristigen Therapieplan oder ein längerfristiges Therapieziel darf eine Verschreibung von Benzodiazepinen an polytoxikomane PatientInnen nicht erfolgen.

"  Die kurzfristige Verschreibung von Benzodiazepinen an offensichtlich suchtkranke PatientInnen, welche nur sporadisch oder im „Vertretungsfall“ kommen, darf nur im Rahmen einer strengen Indikationsstellung erfolgen.

"  In allen Fällen, in denen für die indizierte Verschreibung von Benzodiazepinen für Suchtkranke in Opioid-Erhaltungstherapie ein Kassenrezept ausgestellt werden kann, soll ein solches verwendet und nicht ein Privatrezept ausgestellt werden. Eine wiederholte Abgabe des Arzneimittels auf das Rezept soll jedenfalls ausgeschlossen werden.

"  Im Einzelfall kann ein Monatsbedarf an Benzodiazepinen für PatientInnen in Opioid-Erhaltungstherapie über das automatische Bewilligungssystem eines Krankenversicherungsträgers zur Bewilligung eingereicht werden. Der Monatsbedarf ist damit dokumentiert. Die Abgabe der verordneten Benzodiazepine soll in diesen Fällen in gleicher Weise erfolgen wie die Abgabe des opioidhaltigen Arzneimittels zur Erhaltungstherapie (z. B. Auseinzeln).

"  In Fällen, in denen bislang Flunitrazepam (Nitrazepam) verordnet wurde, ist eine Umstellung auf ein anderes Benzodiazepin anzustreben.

"  Die Möglichkeiten einer ambulanten oder stationären Entzugsbehandlung oder einer Teilentzugsbehandlung von Benzodiazepinen sollen verstärkt kommuniziert und angeboten und der Umgang mit und die Verschreibung von Benzodiazepinen verstärkt kommuniziert und dargestellt werden. Die Erfahrungen damit sollen in die ärztliche Fort- und Weiterbildung einfließen.

 

Im Konsensus-Statement „Substitutionsgestützte Behandlung Opioidabhängiger“ – erstellt von der ÖGABS (2009) – wird folgender Umgang mit Benzodiazepinbeikonsum empfohlen:

ANMERKUNG:
7
Die Erfahrungen haben gezeigt, dass der Missbrauch von Flunitrazepam oder Nitrazepam jenen der langsam anflutenden Benzodiazepine bei weitem übersteigt. Es hat sich weiters herausgestellt, dass eine vertretbare und steuerbare Verschreibung von Benzodiazepinen mit den langsam anflutenden Benzodiazepinen leichter durchsetzbar ist als mit Flunitrazepam oder Nitrazepam. Die Wirkungsdauer dieser Substanzen ist jedoch lang genug, um mit einer vertretbaren Dosierung einen ausreichenden Effekt zu erzielen (BMG, 2012).
  • Anzustreben ist die Reduktion des Beikonsums
  • Anzustreben ist die Reduktion der Risiken des Beikonsums (Applikationstechniken, kontrollierter Konsum etc.)
  • Intermittierende stationäre Behandlungen (Teilentzug, Stabilisierung) können dabei Erfolg versprechend sein
  • Ist der Beikonsum als Selbstmedikation bei psychiatrischer Komorbidität zu verstehen (z.B. Benzodiazepine bei Depression oder Angststörung), ist dieses psychiatrische Problem adäquat zu behandeln; dabei sollen generell übliche medizinische Kriterien angewandt werden (d.h. es können auch Benzodiazepine indiziert sein).
  • Vor allem bei Benzodiazepinbeikonsum kann ambulant eine kontrollierte langsame Reduktionsbehandlung erfolgen.
  • Bei instabilen PatientInnen kann es sinnvoll sein, die Abgabe des Benzodiazepins an das Substitutionsmittel zu koppeln und jeweils nur die Tagesdosis auszuhändigen (Auseinzeln).
  • Eine Tages-Höchstdosis von 300mg Oxazepam, aufgeteilt auf drei Teildosen, soll dauerhaft nicht überschritten werden.
  • Gelingt eine vollständige Benzodiazepin-Abstinenz nicht, ist eine „Benzodiazepin-Substitution“ (im Sinne einer Einbindung des Suchtmittelkonsums in ein Behandlungssetting) zur Schadensminimierung indiziert; mittellang wirksame Substanzen, wie z.B. Oxazepam, sind vorzuziehen; in der Szene aktuell besonders beliebte Substanzen, wie z.B. Flunitrazepam, sollten vermieden werden.7

 

In einem Interview zu einer Studie aus dem Jahr 2008 erläutert Prof. Fischer, dass „Benzodiazepine auf keinen Fall – mit wenigen Ausnahmen – für eine Dauertherapie geeignet sind, weil sie auch zu einer erhöhten Sterblichkeit führen. Die übermäßige Verschreibung schadet aber nicht nur den PatientInnen individuell, sondern verursacht auch volkswirtschaftliche Schäden. PatientInnen mit Dauermedikation von Benzodiazepinen sind fast nicht in den Arbeitsprozess einzugliedern. Sie verursachen Folgekosten durch Folgeerkrankungen und hohe indirekte Kosten durch Langzeitarbeitslosigkeit oder auch Inhaftierungen nach Straffälligkeiten.“

Prof. Fischer stellt weiters fest, dass „für ein Drittel der SubstitutionspatientInnen die Benzodiazepin-Behandlung großartig läuft. Diese passen in den „Medical Mainstream“, also in die Ordinationen der Allgemeinmedizin. Aber die anderen zwei Drittel gehören in psychiatrische Spezialambulanzen, wo man mit dieser Schwere der Erkrankung auch entsprechend umgehen kann. Idealerweise gibt es eine gute Interaktion der beiden ÄrztInnengruppen.“

 

ANMERKUNG:

Interessanterweise hat die in Wien durchgeführte Studie gezeigt: Wenn die Zahl der PatientInnen pro niedergelassener Ärztin bzw. niedergelassenem Arzt zu hoch wird, steigt in Korrelation dazu auch die zusätzliche Verschreibung von Benzodiazepinen. Prof. Fischer fordert eine strukturierte Fortbildung zur Weiterbildung und Aufklärung von ÄrztInnen über die Gefahren der Zusatzverschreibung von Benzodiazepinen: „Man muss darauf schauen, dass ÄrztInnen die zusätzlichen psychiatrischen Erkrankungen erstens diagnostizieren, zweitens die richtige Behandlung einleiten und drittens die Interaktion zwischen Opioiden und Psychopharmaka richtig beurteilen können."8

 

ANMERKUNG:

Zu bedenken ist in jedem Fall, dass die Verordnung von Benzodiazepinen an Suchtkranke im „off label“ Bereich liegt und dadurch mit einer besonderen Verantwortung, Dokumentationspflicht und auch Haftung für die verschreibenden ÄrztInnen verbunden ist.9

 

Nur dann, wenn die Therapieziele der Suchtbehandlung nachvollziehbar nicht auf andere Weise erreicht werden können, ist im Einzelfall abzuwägen, ob die Verordnung von Benzodiazepinen notwendig ist (siehe auch BMG, 2012). Der durch Opiate potenzierte sedative und atemdepressive Effekt von Benzodiazepinen muss immer berücksichtigt werden.

 

KURZÜBERSICHT BENZODIAZEPINE BMG (2012) – Leitlinien

  • Exzessive Dosen grundsätzlich nicht verschreiben.

  • Individuell gefundene therapeutische Dosis längerfristig bis zu der laut Fachinformation zugelassenen therapeutischen Dosis und darunter reduzieren.

  • Danach trachten, die Abstinenz von Benzodiazepinen zu erreichen.

  • Bei zusätzlicher psychiatrischer Erkrankung: differenzierte psychiatrische Diagnostik; die daraus resultierenden indizierten pharmakologischen Möglichkeiten müssen ausgeschöpft werden.

  • Verschreibung des opioidhaltigen Arzneimittels im Rahmen der Erhaltungstherapie und eine indizierte Verschreibung von Benzodiazepinen oder anderen psychotropen Medikamenten soll in der Hand der substituierenden ÄrztInnen sein.

  • Keine Verschreibung ohne einen längerfristigen Therapie– und Behandlungsplan (zu dokumentieren inkl. Therapieziel)

  • Die kurzfristige Verschreibung von Benzodiazepinen (z. B. im Vertretungsfall) darf nur im Rahmen einer strengen Indikationsstellung erfolgen.

  • Wenn möglich soll ein Kassenrezept statt eines Privatrezeptes verwendet werden.

  • Jedenfalls Ausschluss einer wiederholten Abgabe des Arzneimittels auf das Rezept.

  • Ein Monatsbedarf an Benzodiazepinen kann über das automatische Bewilligungssystem eines Krankenversicherungsträgers zur Bewilligung eingereicht werden (Monatsbedarf dokumentierbar).

  • Bei der Verschreibung von Benzodiazepinen sollen Substanzen aus der Gruppe der langsam anflutenden Benzodiazepine (z.B. Oxazepam, Diazepam oder Clonazepam) bevorzugt verwendet werden. Die Verschreibung von Flunitrazepam oder Nitrazepam an Suchtkranke ist mit besonderen Risiken verbunden und soll grundsätzlich vermieden werden.

  • Falls bislang Flunitrazepam (Nitrazepam) verordnet wurde, ist eine Umstellung auf ein anderes Benzodiazepin anzustreben.

  • Die Möglichkeiten der ambulanten oder stationären Entzugsbehandlung oder einer Teilentzugsbehandlung von Benzodiazepinen sollen verstärkt werden.

  • Der Umgang mit und die Verschreibung von Benzodiazepinen sind verstärkt zu kommunizieren und die Erfahrungen damit sind in die ärztliche Fort- und Weiterbildung einzubauen.

  • Nur wenn die Therapieziele nicht auf andere Weise erreicht werden können, ist im Einzelfall abzuwägen, ob die Verordnung von Benzodiazepinen notwendig ist.

 

Weitere Empfehlungen

  • Gelingt vollständige Benzodiazepin-Abstinenz nicht: „Benzodiazepin-Substitution“ (im Sinne einer Einbindung des Suchtmittelkonsums in ein Behandlungssetting) zur Schadensminimierung (siehe auch ÖGABS, 2009)

  • Bei instabilen PatientInnen Abgabe des Benzodiazepins gekoppelt an das Substitutionsmittel und jeweils nur die Tagesdosis aushändigen („Auseinzeln“) (siehe auch ÖGABS, 2009)

  • Kein dauerhaftes Überschreiten der Tages-Höchstdosis von 300mg Oxazepam, aufgeteilt auf drei Teildosen (siehe auch ÖGABS, 2009)

  • Benzodiazepine sind auf keinen Fall für eine Dauertherapie bei Substitutionsbehandlung geeignet.

  • Immer zu bedenken: Die Verordnung von Benzodiazepinen an Suchtkranke liegt im „off label“ Bereich; sie ist dadurch mit einer besonderen Verantwortung, Dokumentationspflicht und auch Haftung für die verschreibenden ÄrztInnen verbunden.

  • Der durch Opiate potenzierte sedative und atemdepressive Effekt von Benzodiazepinen muss berücksichtigt werden.

 

7) Medikamente zur Behandlung von ADHS

 

In der Behandlung von substituierten PatientInnen stößt man vermehrt auf das Thema ADHS im Erwachsenenalter. Betroffene PatientInnen leiden an diesem Syndrom und wenden sich – meist nach Selbstmedikationsversuchen – hilfesuchend an die substituierenden (oder andere) ÄrztInnen.

 

Häufig, nach Verlaufsstudien in bis zu 80%, persistieren einige oder alle Symptome eines ADHS ins Erwachsenenalter. Die Leitsymptome sind dann auch im Erwachsenenalter in altersspezifischer Form nachzuweisen und sind die Grundlage der Diagnose „ADHS im Erwachsenenalter“.10

 

Die Störung ist mit 3,1 bis 3,4% nach DSM-IV relativ häufig und scheint im Kindesalter wie auch im Erwachsenenalter männliche Patienten häufiger zu treffen als weibliche.11

 

Zentrale Symptome eines ADHS:

  • Unaufmerksamkeit
  • Hyperaktivität/Impulsivität

Zusatzsymptome:

  • Desorganisiertheit
  • Emotionale Dysregulation
  • Störung der Exekutivfunktionen

 

In den gängigen Diagnosesystemen DSM–IV und ICD–10 sind keine expliziten Kriterien für das Erwachsenenalter genannt. Explizit für das Erwachsenenalter formuliert sind die Wender-Utah-Kriterien (siehe auch Ebert et al., 2008).

 

Symptome, die sich vor allem im Erwachsenenalter bemerkbar machen:

  • Schwierigkeiten, sich zu organisieren

  • Chronische „Startprobleme“

  • Neigung, mit Äußerungen herauszuplatzen

  • Häufige Suche nach Stimulation

  • Leichte Ablenkbarkeit / Hyperfokussierung

  • Ungeduld, geringe Frustrationstoleranz

  • Impulsiv, verbal oder handlungsbezogen

  • Nichtbeachtung von Gefahren

  • Gefühl der Unsicherheit

  • Unruhe

  • Neigung zu Suchtverhalten

  • Chronische Selbstwertprobleme

  • Familiengeschichte (ADHS & Komorbiditäten)

  • (weitere siehe Tröbinger, 2011)

 

Komorbiditäten, die sich im Erwachsenenalter zeigen können sind:

  • Dysthymie

  • Depression

  • Angststörungen

  • Zwangsstörungen

  • Suchterkrankungen

  • Posttraumatische Störungen

  • Dissoziale Syndrome

  • Bipolare Störung

  • Neurologische Störungen

 

Für die korrekte Diagnosestellung eines ADHS im Erwachsenenalter bedarf es eines umfangreichen diagnostischen Prozesses, der vorzugsweise in Spezialambulanzen mit einem multiprofessionellen Team durchgeführt wird. Die Diagnose ADHS im Erwachsenenalter kann nur gestellt werden, wenn auch schon in der Kindheit entsprechende Kriterien vorhanden waren.

 

In einem mehrteiligen Verfahren können die notwendigen diagnostischen Erhebungsinstrumente entsprechend den Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde sowie Empfehlungen von Krause und Krause (2005) eingesetzt und eine ausführliche Anamnese erhoben werden. Nach Abschluss des gesamten diagnostischen Prozesses erhalten die PatientInnen einen zusammenfassenden Befund auf dessen Grundlage die entsprechende Therapie eingeleitet werden kann.

 

Steht fest, dass SubstitutionspatientInnen an einem ADHS im Erwachsenenalter leiden, wird empfohlen, im besten Fall eine multimodale Behandlung einzuleiten (PatientInnen-Informationen über die Krankheit, übende, ermutigende Psychotherapie, Ergotherapie) (vgl. Tröbinger, 2011).

 

Medikamente, die in der Behandlung von ADHS eingesetzt werden können:

  • Selektive Noradrenalin-Aufnahmehemmer: Atomoxetin (Strattera®)

  • Dopaminerge Antidepressiva: Bupropion (Wellbutrin®)

  • Amphetamine/Stimulanzien: Methylphenidat (Ritalin®, Ritalin LA®, Concerta®)

 

Grundsätzlich sind Antidepressiva wie z.B. Atomoxetin in der Behandlung vorzuziehen, letzteres ist auch für die Behandlung der ADHS im Erwachsenenalter zugelassen. Stimulanzien sind bei Patienten mit Abhängigkeitserkrankungen kontraindiziert, doch verwenden viele PatientInnen (vorwiegend) das Methylphenidat (Ritalin® bzw. Concerta®) eigenständig und entwickeln eine Amphetaminabhängigkeit. Auch diese PatientInnen wenden sich oft mit dem Wunsch nach einer „Ritalin-Einstellung“ an ÄrztInnen. In diesen Fällen kann eine Weiterverschreibung mit dem langfristigen Ziel der Reduktion/Umstellung nach sorgfältiger Indikationsstellung erfolgen. Bei der Verschreibung von Methylphenidat ist daher mit besonderer Sorgfalt vorzugehen.

 

Nach dem Start der medikamentösen Behandlung können zur Überprüfung der Wirksamkeit einige der in der Diagnosephase verwendeten psychologischen Leistungstests wiederholt werden. So kann ein möglicher Behandlungserfolg abgebildet und die Motivation der PatientInnen zur Weiterführung der multimodalen Behandlung aufrechterhalten werden.

 

KURZÜBERSICHT MEDIKAMENTE ZUR BEHANDLUNG VON ADHS

  • In bis zu 80% persistieren einige ADHS-Symptome aus der Kindheit ins Erwachsenenalter (mit altersentsprechender kompensierter Ausprägung)

  • Verschreibung von methylphenidathaltigen Präparaten nur nach ausführlicher psychologischer und psychiatrischer Abklärung

  • Es empfiehlt sich die diagnostische Abklärung in Spezialambulanzen mit einem multiprofessionellen Team.

  • Multimodale Behandlung: PatientInnen-Information über die Krankheit, Medikamente, Psychotherapie (übende und ermutigende Verfahren), Ergotherapie