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III Substitutionsmittel

 

Verordnung der Bundesministerin für Arbeit, Gesundheit und Soziales über den Verkehr und die Gebarung mit Suchtgiften (Suchtgiftverordnung –SV); StF: BGBl. II Nr. 374/1997:

 

§23c SV:

"Bei der Substitutionsbehandlung sind Methadon sowie auch Buprenorphin, jeweils in einer für die perorale Einnahme geeigneten und die iv-Verwendung dieser Suchtmittel erschwerenden Zubereitung, Mittel der ersten Wahl. Nur bei Unverträglichkeit dieser Arzneimittel dürfen andere Substitutionsmittel verschrieben werden."

 

Die österreichische Situation der Diversifikation der verschreibbaren Medikamente bietet die Möglichkeit einer Individualisierung in der Substitutionsbehandlung. Um die Haltequote in der Substitutionstherapie zu erhöhen, sprechen sich viele ExpertInnen für den Einsatz aller unterschiedlichen Medikamente aus. In der Einstellungsphase ist darauf zu achten, die PatientInnen über die Unterschiede und Nebenwirkungen der einzelnen Substanzen aufzuklären. Mythen der Suchtszene bezüglich der Wirkung der Substanzen sind zu entkräften.

 

Im Folgenden wird eine Übersicht der für die Substitution geeigneten bzw. zugelassenen Medikamente gegeben.

 

Methadon

  • Substanz und Darreichungsform: Methadonum hydrochloricum (6-Dimethylamino-4,4-diphenyl-3-heptanon) ist ein Razemat aus 50% L-Methadon (Levomethadon) und 50% D-Methadon (Dextromethadon). In Österreich steht D, L-Methadon als Pulver zur Verfügung und wird in Form einer Magistraliter-Rezeptur als wässrige Lösung (mit Sirup versetzt) zur oralen Anwendung verschrieben. Verabreichung in der Regel 1x/d.

  • Indikation: Substitutionsmittel der ersten Wahl lt. Substitutionsverordnung

  • Wirkung: Voll-Agonist am µ-Rezeptor und κ-Rezeptor, geringe therapeutische Breite bei niedriger Toleranz, starke Toleranzentwicklung.

  • Metabolisierung: Plasmaspitze nach ca. 4 Stunden; Kumulationsneigung, aber auch „rapid metabolizer“, welche höhere Dosierungen benötigen. Große interindividuelle Unterschiede!

  • Nebenwirkungen: dosisabhängige QTc-Verlängerung, massives Schwitzen, Obstipation, Gewichtszunahme, Sexualstörungen, depressive Symptome, Schwindel

  • Wechselwirkungen: Verstärkung der QTc-Verlängerung durch SSRI´s und Antipsychotika; Spiegelsenkung durch antiretrovirale Medikamente und Johanniskraut; Wirkungsverstärkung durch MAO-Hemmer

  • Dosierungen: Initialdosis bis 40 mg, Erhaltungsdosisbereiche niedrig: <60 mg, mittel: 70-90 mg, hoch: 100-120 mg

  • Aufdosierung: max. 10 mg/d, Abstand zwischen zwei Einzeldosen mehr als 3 h

  • Kontraindikationen: Allergie, long-QT Syndrom, schwere hepatische und respiratorische Insuffizienz, entzündliche Darmerkrankungen, Neuralgien, Migräne, Hypotension, Prostatahypertrophie mit Restharn

  • Kontrolluntersuchungen: EKG vor Behandlungsbeginn und 2 Wochen danach

 

Levomethadon (L-Polamidon®)

  • Substanz und Darreichungsform: Levomethadon ist das an den Opioidrezeptoren wirksame linksdrehende Enantiomer des Razemats Methadon. Lösung zu 5mg/ml, Verabreichung in der Regel 1x/d

  • Indikation: Diese Substanz ist seit 2011 in Österreich für die Substitution zugelassen. Ein- bzw. Umstellung insbesondere bei hoher Methadondosierung, erhöhtem Risiko von QTc-Verlängerung oder schweren Nebenwirkungen von Methadon.

  • Wirkung, Metabolisierung: s. Methadon

  • Neben- und Wechselwirkungen: prinzipiell ähnlich wie Methadon, doch abgeschwächt. Aus offenen Studien1 und Erfahrungsberichten geht hervor, dass L-Polamidon® allgemein eine bessere Verträglichkeit als Methadon besitzt. Unter L-Polamidon® kommt es zu weniger Wechselwirkungen, Substanzbelastung, Nebenwirkungen, Craving und Opiat-Beikonsum. Außerdem gibt es Hinweise auf eine längere stabilere Wirkdauer2.

  • Dosierungen: Initialdosis bis 20 mg, Erhaltungsdosisbereiche niedrig: weniger als 30 mg, mittel: 35-45 mg, hoch: 50-60 mg

  • Aufdosierung: max. 5 mg/d, Abstand zwischen zwei Einzeldosen mehr als 3 h

  • Kontraindikationen: long-QT Syndrom

  • Kontrolluntersuchungen: EKG vor Behandlungsbeginn und 2 Wochen danach

 

Buprenorphin

  • Substanz und Darreichungsform: Buprenorphin wird aus dem Opiumalkaloid Thebain gewonnen und halbsynthetisch hergestellt. Thebain selbst ist eines der im Schlafmohn (Papaver somniferum) vorkommenden Alkaloide. Handelsnamen sind z.B. Bupensan® (Sublingualtabletten zu 2,4 und 8 mg), Subutex® (Sublingualtabletten zu 2 und 8mg), Buprenorphin Hexal (Sublingualtabletten zu 2 und 8 mg). Einnahme 1x/d bis zu 1x alle 3d.

  • Indikation: Substitutionsmittel der ersten Wahl lt. Substitutionsverordnung

  • Wirkung: Partieller Agonist am µ-Rezeptor, Antagonist am κ-Rezeptor, sedierende Wirkung fehlt bzw. ist wesentlich schwächer ausgeprägt. Hohe Rezeptoraffinität, Verdrängung anderer Opioide. Große therapeutische Breite, mittlere Toleranzentwicklung.

  • Metabolisierung: sehr hoher first-pass Effekt, daher in sublingualer Tablettenform. Plasmaspitze nach ca. 1,5 h.

  • Nebenwirkungen: In der Regel nicht sehr stark ausgeprägt, Obstipation, Schwitzen, Schlaflosigkeit, Übelkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, mangelnde Sedierung im Sinne „übergroßer Klarheit“ bei PatientInnen mit Spannungszuständen, Angst und Stressintoleranz.

  • Wechselwirkungen: gering

  • Dosierungen: Initialdosis 2-8 mg (zusätzlich Test, ob Antagonismus Enzugserscheinungen auslöst, zu früher Beginn der Medikation), Erhaltungsdosisbereich niedrig: weniger als 6mg, mittel:8-16mg, hoch:18-32 mg

  • Aufdosierung: kann schnell erfolgen (1-2 Tage), endgültige Erhaltungsdosis nach klinischem Bild durch Hinauf- oder Hinuntertitrieren während der Folgetage.

  • Kontraindikationen: Allergie gg. Substanz, schwere respiratorische und hepatische Insuffizienz

 

Buprenorphin/Naloxon

  • Substanz: Buprenorphin in Kombination mit dem Opiatantagonisten Naloxon zur Verhinderung des i.v.-Gebrauchs, da Naloxon nur parenteral zugeführt wirkt. Handelsname Suboxone® (Sublingualtabletten Buprenorphin/Naloxon zu 2/0,5 und 8/2mg).

  • Indikation: als zusätzliche verhaltensmodifizierende Unterstützung bei PatientInnen, die aktiv i.v. Konsum aufgeben wollen unter stabilen therapeutischen Rahmenbedingungen.

  • Kontraindikation: Schwangerschaft, Einsatz als autoritär-erzieherische oder Zwangsmaßnahme

  • Sonstige Eigenschaften: wie unter Buprenorphin

 

Slow-Release (SR)-Morphin/retartiertes Morphin

  • Substanz und Darreichungsform: Morphin als Morphinsulfatpentahydrat (Substitol® retard, Kapseln zu 120 und 200 mg) oder als Morphinhydrochlorid (Compensan®, Filmtabletten zu 100, 200 und 300mg). Durch die Retard-Galenik ist eine Wirksamkeit für 24 Std. (mit geringen Schwankungen im Blutspiegel) gewährleistet. Einnahme 1x/d.

  • Indikation: Substitutionsmittel zweiter Wahl laut Substitutionsverordnung bei Unverträglichkeit oder Kontraindikationen von Methadon/Buprenorphin.

  • Wirkung: Voll-Agonist am µ-Rezeptor und κ-Rezeptor, geringe therapeutische Breite bei niedriger Toleranz, starke Toleranzentwicklung, hohe Patientenzufriedenheit.

  • Metabolisierung: mittelgradiger first-pass-Effekt, Plasmaspitze nach 2-6 Stunden, geringe Kumulationsgefahr.

  • Nebenwirkungen: ausgeprägte Obstipation, weniger ausgeprägt und seltener Schlafstörung, Mundtrockenheit, Übelkeit, Appetitverminderung, Schwindel, Libidoverlust; Attraktivität für i.v.-Konsum und Handelsobjekt am grauen Markt.

  • Wechselwirkungen: Wirkungsverstärkung durch MAO Hemmer, Abbauhemmung durch Cimetidin

  • Dosierungen: Initialdosis: 100 – 200 mg; Erhaltungsdosisbereich niedrig: weniger als 300 mg, mittel: 400-600 mg, hoch: 700 – 1000 mg.

  • Aufdosierung: maximal in Schritten von 100 bzw. 120 mg/Tag

  • Kontraindikationen: Darmentleerungsstörungen, COPD, akute Lebererkrankung, Epilepsie, Kinder und Jugendliche unter 18; mangelnde Abgabesicherheit bei zwanghaftem i.v.-Konsum oder nicht vorhandener Einnahmeverlässlichkeit.

 

Information zur Abgabesicherheit von retardierten Morphinen (siehe auch ÖGABS, 2009)

  • Substitol®-Kapseln können – zur Verminderung eines eventuellen Missbrauchsrisikos – geöffnet und der Inhalt auf einem Löffel oder unter Herstellung einer Suspension unter Sicht verabreicht werden. Diese Suspension ist in der Regel nur kurze Zeit stabil und sollte direkt vor Verabreichung zubereitet werden.

  • Retardierte Morphin-Präparate dürfen weder zerkaut, zerkleinert, noch aufgelöst werden; dies führt genauso wie eine andere als die orale Einnahme zu einem raschen Anfluten und einer potenziell gesundheitsgefährdenden Plasmaspiegelspitze von Morphin.

 

Codein/Dihydrocodein (DHC)

  • Substanz und Darreichungsform: Codein ist ein Alkaloid des Opiums. Dihydrocodein (DHC) ist ein halbsynthetisches Opioid. DHC ist auch in retardierter Formulierung erhältlich, die Wirkdauer wird dadurch auf 8–12 Stunden verlängert. Handelsnamen: Codidol® retard Filmtabletten zu 60, 90 und 120mg, Dehace® retard Filmtabletten zu 60, 90 und 120mg. Einnahme 2x/Tag

  • Indikation: Analgetikum, Antitussivum, offiziell nicht als Substitutionsmittel zugelassen. Wird in Einzelfällen off-label z.B. zur Überbrückung eingesetzt.

  • Wirkung: schwacher μ-Rezeptor-Agonist

  • Metabolisierung: hoher first-pass Effekt, Bildung aktiver Metaboliten mit starker interindividueller Variabilität.

  • Nebenwirkungen: Sedierung, Juckreiz, Kopfschmerzen

  • Wechselwirkungen: Wirkungsverstärkung durch MAO-Hemmer

  • Dosierungen: Initialdosis max. 240-320 mg, Erhaltungsdosisbereich niedrig: weniger als 360 mg, mittel: 480-840 mg, hoch: 960 – 1200 mg

  • Aufdosierung: 100 mg/Tag

  • Kontraindikationen: wie bei Morphinen